Helbredsoplysninger

For at kunne yde den bedste og sikreste bøjlebehandling er det nødvendigt, at vi har kendskab til patientens helbred – er orienteret om visse kroniske sygdomme, lidelser, arvelige tilstande og om et eventuelt medicinforbrug.

Udfyld venligst alle on-line formularens rubrikker ved siden af. En markering i feltet betyder “JA”, og manglende markering betyder “NEJ”.

Tryk herefter på “SEND” nederst på siden, og du vil modtage en kopi af dine oplysninger til eget brug.
Din mail vil naturligvis blive behandlet med 100 %´s diskretion og tavshedspligt.

- husk at underrette os, hvis der sker ændringer undervejs i behandlingsforløbet.

Helbredsoplysninger vedrørende

Er der konstateret...?
Markér feltet, hvis svaret er "JA".
Undlad markering ved "NEJ".

Mindst ét felt skal markeres:

Behandles lidelsen med...?
Markér feltet, hvis svaret er "JA".
Undlad markering ved "NEJ".

Mindst ét felt skal markeres:

Du modtager via mail en kopi af de indberettede oplysninger

Husk at underrette klinikken, hvis der sker ændringer undervejs i behandlingsforløbet.